FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA (A1)
SERTIFIKASI GURU MADRASAH TAHUN
2011
DIREKTORAT MADRASAH KEMENTERIAN
AGAMA RI
1.
No.
PESERTA :-
2.
Nama
Lengkap Dengan Gelar : ROHANI,
SHI
3.
Pola
Sertifikasi :
PLPG
4.
Bidang
Studi Sertifikasi :
TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI (TIK)
5.
NUPTK :
9063 7546
5620 0013
6.
NIP :
-
7.
Pangkat /
Gol (Untuk PNS) : -
8.
Masa Kerja
Sebagai Guru : 09 Tahun 00 Bulan
9.
Jenis
Kelamin :
LAKI-LAKI
10.
Tempat
Tanggal Lahir :
KETAPANG, 31 JULI 1976
11.
Pendidikan
Terakhir / Bid. Studi : S 1 / (SYARI’AH)
/ A IV ( PAI)
12.
Mengajar
Satuan Pendidikan : MTs
ISLAMIYAH KETAPANG
13.
Mata Pelajaran
/ Guru Kelas :
TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI (TIK)
14.
Beban
Mengajar :
24 JAM
15.
Tugas
Tambahan :
WAKA KURIKULUM
16.
Sekolah /
Tempat Tugas :
a.
Nama
Sekolah :
MTs ISLAMIYAH KETAPANG
b.
Alamat
Sekolah :
DESA KETAPANG
c.
Kecamatan :
KETAPANG
d.
Kabupaten
/ Kota :
KALIANDA
e.
Provinsi :
LAMPUNG
f.
No.
Telepon :
0856-5888-0210
g.
NSS :
2121-8012-0126
Kantor Kemenag
Kab / Kota LAMPUNG SELATAN
Kepala
_____________________
