SURAT PERNYATAAN CALON SISWA / SISWI
MTs
ISLAMIYAH KETAPANG
Saya yang
bertanda tanggan dibawah ini :
- Nama lengkap : ....................................... .................................................
- Tempat tanggal lahir : ....................................... .................................................
- Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *
- Nama orang tua : .........................................................................................
- Pekerjaan orang orang tua : .........................................................................................
- Alamat orang tua : .........................................................................................
Dengan sungguh –
sungguh dan penuh dengan kesadaran :
MENYATAKAN
Selama menjadi siswa / siswi MTs Islamiyah Ketapang,
Saya :
- Akan belajar dengan rajin, tekun dan penuh semangat
- Akan menjaga nama baik diri sendiri , keluarga dan MTs Islamiyah Ketapang
- Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala termasuk memakai seragam sekolah, OSIS, Pramuka.
- Akan mengikuti pelaksanaan Sholat Dzuhur berjamaah di sekolah
- Apabila saya terlibat / melakukan pemakaian Narkoba dan minum-minuman keras. Maka saya bersedia dikeluarkan dari MTs Islamiyah Ketapang.
- Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sangsi :
- Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran dalam jangka waktu tertentu.
- Dikembalikan pada Orang Tua / Wali murid.
Pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta
diketahui Orang tua / Wali murid.
Mengetahui Ketapang..................Juli 2012
Orang tua / Wali
murid Yang
membuat pernyataan siswa/siswi
......................................... ...............................................
